Невралгия тройничного нерва проявляется внезапными короткими приступами интенсивной боли в области лица. Боль напоминает удар электрическим током или острый прострел и возникает преимущественно с одной стороны. Приступы длятся от долей секунды до двух минут и могут повторяться десятки раз в день.

Заболевание чаще развивается после 50 лет, у женщин встречается примерно вдвое чаще, чем у мужчин. Наиболее часто поражаются верхнечелюстная и нижнечелюстная ветви нерва. Современные эпидемиологические оценки указывают на годовую распространённость около 45 случаев на 100 тысяч населения, а показатель заболеваемости составляет примерно 25 случаев на 100 тысяч человеко-лет.

Боль может провоцироваться обычными действиями — чисткой зубов, бритьём, разговором или даже лёгким прикосновением к коже. Между приступами боль обычно отсутствует, что отличает эту патологию от многих других форм лицевой боли.

Что такое тройничный нерв и как возникает невралгия

Тройничный нерв — пятая пара черепных нервов. Он обеспечивает чувствительность кожи лица, слизистой рта, носа, а также иннервирует жевательные мышцы. Нерв имеет три основные ветви: глазную (V1), верхнечелюстную (V2) и нижнечелюстную (V3). При невралгии боль локализуется строго в зоне иннервации одной или нескольких из этих ветвей и не выходит за их пределы.

Классическую форму заболевания вызывает сдавление корешка нерва в месте его входа в ствол мозга. Наиболее часто компрессию создаёт петля верхней мозжечковой артерии. Постоянное механическое раздражение приводит к демиелинизации нервных волокон. Из-за этого возникает аномальная электрическая активность, которая воспринимается мозгом как сильная боль.

Вторичная форма развивается на фоне других заболеваний — рассеянного склероза, опухолей мостомозжечкового угла, сосудистых мальформаций или после травм. Идиопатическая форма диагностируется тогда, когда даже после детального обследования чёткой причины выявить не удаётся.

Основные симптомы невралгии тройничного нерва

Главный признак — пароксизмальная боль. Пациенты описывают её как электрический разряд, острый прострел или режущий импульс. Приступ начинается и заканчивается внезапно. Длительность редко превышает две минуты, однако серии приступов могут следовать один за другим.

Характерные триггерные факторы:

• прикосновение к коже лица, особенно в зоне крыльев носа, уголков рта или подбородка;
• жевание, разговор, улыбка;
• чистка зубов, бритьё, умывание;
• поток холодного воздуха или ветер.

Эти раздражители действуют на чувствительные зоны, которые называют триггерными точками. После сильного приступа иногда возникает короткий период, когда даже сильный стимул не вызывает боли. Ночью боль обычно не беспокоит, что помогает отличить невралгию от зубной или синусовой боли.

Между приступами неврологический статус в большинстве случаев нормальный. Постоянная ноющая боль между пароксизмами возможна, но тогда говорят о форме с сопутствующим длительным болевым компонентом. Двустороннее поражение встречается редко и всегда требует поиска вторичной причины, в частности рассеянного склероза.

Боль при невралгии тройничного нерва почти не реагирует на обычные обезболивающие препараты, поэтому своевременное обращение к неврологу критически важно для подбора правильной терапии.

Диагностика

Диагноз устанавливают преимущественно по клиническим критериям Международной классификации расстройств головной боли. Врач собирает подробный анамнез: характер боли, длительность приступов, наличие триггеров, локализацию. Неврологическое обследование между приступами обычно не выявляет дефицита чувствительности или двигательных нарушений.

Всем пациентам с подозрением на невралгию рекомендуют магнитно-резонансную томографию головного мозга с контрастированием и специальными последовательностями для визуализации нервных корешков. МРТ позволяет исключить опухоль, демиелинизирующие бляшки при рассеянном склерозе и оценить наличие нейроваскулярного конфликта. В сомнительных случаях применяют высокоразрешающую МР-ангиографию.

Дифференциальную диагностику проводят с зубной болью, синуситом, височно-нижнечелюстным расстройством, постгерпетической невралгией и другими формами нейропатической лицевой боли.

Современные подходы к лечению

Лечение начинают с медикаментозной терапии. Если боль не удаётся контролировать препаратами или возникают серьёзные побочные эффекты, рассматривают хирургические методы.

Медикаментозная терапия

Препаратами первой линии являются карбамазепин и окскарбазепин. Они стабилизируют мембраны нервных клеток и уменьшают аномальную возбудимость. Карбамазепин обычно начинают с дозы 100–200 мг два раза в сутки с постепенным повышением каждые несколько дней до достижения эффекта. Поддерживающая доза чаще всего составляет 400–1200 мг в сутки, разделённая на несколько приёмов. Окскарбазепин часто лучше переносится и назначается в диапазоне 600–1800 мг в сутки.

При недостаточной эффективности или непереносимости добавляют или заменяют препараты второй линии: габапентин, прегабалин, ламотриджин, баклофен. В некоторых случаях применяют инъекции ботулотоксина типа А как вспомогательный метод. Обычные анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства практически не помогают, поскольку механизм боли нейропатический.

Данные по дозированию основаны на клинических рекомендациях и практике применения противосудорожных средств при нейропатической боли.

Хирургические методы

Микроваскулярная декомпрессия считается методом выбора при классической невралгии с доказанным нейроваскулярным конфликтом. Во время операции хирург отделяет сосуд от нервного корешка и размещает между ними специальный материал (тефлон или подобный протектор). Эффективность в отдалённые сроки достигает 70–90 % полного или значительного уменьшения боли. Метод сохраняет чувствительность лица и даёт наиболее длительную ремиссию.

Для пациентов пожилого возраста или с серьёзными сопутствующими заболеваниями применяют чрескожные процедуры: радиочастотную термокоагуляцию, баллонную компрессию ганглия Гассера или глицериновую ризотомию. Эти методы менее инвазивны, но чаще приводят к онемению лица и имеют более высокий риск рецидива.

Стереотаксическая радиохирургия (гамма-нож) является ещё одним вариантом. Эффект развивается постепенно в течение нескольких недель или месяцев. Метод подходит пациентам, которым открытая операция противопоказана.

Выбор метода лечения всегда индивидуален и зависит от возраста, общего состояния здоровья, типа невралгии и результатов нейровизуализации.

Прогноз и наблюдение

У многих пациентов медикаментозная терапия позволяет контролировать боль годами. Однако со временем эффективность препаратов может снижаться, и тогда рассматривают хирургическое вмешательство. После успешной микроваскулярной декомпрессии большинство людей возвращаются к обычной жизни без постоянного приёма лекарств.

Рецидивы возможны как после медикаментозного, так и после хирургического лечения. Поэтому важно регулярное наблюдение у невролога. При появлении новых неврологических симптомов (онемение, слабость мышц, двоение в глазах) требуется повторное обследование для исключения прогрессирования вторичной причины.

Раннее установление правильного диагноза и начало специфической терапии значительно улучшают качество жизни. Пациентам стоит избегать известных триггеров, поддерживать стабильный режим сна и питания, а также сообщать врачу о любых изменениях характера боли. Современные возможности диагностики и лечения позволяют большинству людей с невралгией тройничного нерва достичь устойчивого контроля симптомов.